Antes de processar o médico, leia o prontuário com olhos de perito: 7 inconsistências que mudam o jogo

Em grande parte dos casos de ação por danos na prestação de serviços de saúde, o resultado já está escrito antes da perícia.

Está no prontuário.

O prontuário é a peça central da prova pericial em direito médico. É nele que o perito busca o nexo causal, a adequação da conduta, a aderência aos protocolos, a evolução do paciente, a comunicação entre equipes. Tudo passa por ali.

E é exatamente por isso que o prontuário deveria ser lido com olhos de perito antes do protocolo da ação — não depois do laudo desfavorável.

A leitura técnica de prontuário é parte do trabalho do médico assistente técnico. Mas, mesmo sem ser perito, o advogado pode (e deve) treinar o olho para identificar sinais que mudam a viabilidade da tese. Abaixo, sete inconsistências que aparecem com frequência e que, quando bem identificadas, decidem o caso.

1. Lacunas temporais em momentos críticos

O prontuário é um documento cronológico. Toda hora não anotada é uma hora não justificada.

Procure os "saltos": paciente entra na sala de cirurgia às 14h, primeira evolução pós-operatória é registrada às 22h. O que aconteceu nessas oito horas? Onde está a folha anestésica detalhada? Onde está o registro de saída da SRPA (Sala de Recuperação Pós-Anestésica)? Onde está a checagem de enfermagem?

Lacunas em momentos críticos são, juridicamente, presunção desfavorável ao prestador. Tecnicamente, são prova de falha de registro — que, em si, já configura descumprimento de dever profissional (Resolução CFM 1.638/2002 e atualizações).

2. Anotações fora de ordem cronológica ou feitas a posteriori

Olhe a sequência das anotações na folha de evolução. Olhe o horário em que foram feitas. Olhe a letra, a caneta, a margem.

Quando aparece uma anotação clínica relevante "encaixada" entre duas evoluções com horário anterior, ou registrada com caneta diferente, ou inserida em margem fora do padrão da folha — isso é um sinal de registro a posteriori.

Em prontuário eletrônico, o sinal é diferente: precisa-se solicitar o log de auditoria (timestamps de criação e modificação de cada registro). Esse pedido raramente é feito. E, quando é feito, frequentemente entrega o caso.

3. Termo de consentimento livre e esclarecido genérico

Esse é talvez o ponto mais subutilizado por advogados.

O termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) tem que ser específico para o procedimento, contemplar riscos próprios daquele paciente (comorbidades, idade, alergias), descrever alternativas terapêuticas, e ser assinado com tempo razoável antes do procedimento — não na maca, momentos antes da indução anestésica.

Quando o TCLE é um modelo genérico, padronizado, sem identificação clara dos riscos específicos, sem espaço para o paciente fazer perguntas e sem registro do horário e local da assinatura, a obrigação de informar não foi cumprida. Isso é fundamento autônomo de responsabilização, ainda que a técnica empregada tenha sido correta.

A LGPD reforçou esse ponto: o consentimento precisa ser informado, específico, livre e demonstrável.

4. Descrição cirúrgica padronizada que não bate com a complexidade real

Descrições cirúrgicas "de molde" — em que o texto é praticamente idêntico de um procedimento para outro, sem variações que acompanhem as particularidades do caso — são um indicativo de registro deficiente.

A descrição cirúrgica deveria refletir: vias de acesso, achados intraoperatórios, intercorrências (mesmo que mínimas), tempo cirúrgico, materiais utilizados, sangramento estimado e condições do paciente ao final.

Quando a descrição é genérica e o paciente apresenta complicação grave no pós-operatório, o silêncio da descrição vira um problema probatório para o réu — e uma oportunidade técnica para o autor.

5. Divergência entre prescrição médica e checagem de enfermagem

Esse é um dos pontos mais ricos e mais ignorados.

Pegue a prescrição médica e cruze com a folha de aprazamento e checagem de enfermagem. Confira:

Toda medicação prescrita foi aprazada?
Todo aprazamento foi efetivamente checado (administrado)?
Houve atrasos significativos em medicações tempo-dependentes (antibiótico, anticoagulante, vasoativo)?
Houve administração de medicação não prescrita?

Em casos de sepse, infecção hospitalar, evento tromboembólico ou descompensação aguda, o intervalo entre prescrição e administração muitas vezes explica todo o desfecho. E é uma falha institucional, não apenas individual — o que amplia o polo passivo da ação.

6. Ausência de registro da intercorrência e da conduta tomada

Paciente piora. Família relata. Equipe de enfermagem percebe. E… o prontuário não registra.

Quando há um descompasso evidente entre o que a família relata, o que a evolução de enfermagem aponta e o que o médico assistente registra, o silêncio do médico assistente vira prova.

A obrigação de registro não é facultativa. Toda intercorrência clínica relevante e toda conduta médica diante dela devem estar registradas. A ausência de registro não é interpretada como "não aconteceu" — é interpretada como descumprimento do dever de registro, com presunção desfavorável.

7. Letra ilegível em momentos decisórios

Pode parecer detalhe. Não é.

Hipótese diagnóstica ilegível, conduta crítica ilegível, prescrição ilegível em medicação de alto risco — tudo isso é falha de registro. E quando a falha de registro está justamente no momento decisório, a comunicação entre profissionais foi prejudicada, e isso entra no nexo causal.

A jurisprudência reconhece que o prontuário é instrumento de comunicação entre a equipe, não documento pessoal do médico. Letra ilegível é falha técnica.

O que fazer com cada achado

A leitura técnica do prontuário não substitui a perícia — mas decide se o caso vai ou não chegar lá em condições de ganhar.

Para cada inconsistência identificada, o advogado deveria:

Documentar formalmente — cópia integral do prontuário com timbre do hospital, log de auditoria do prontuário eletrônico, identificação do profissional responsável por cada registro.
Fundamentar tecnicamente — com apoio do assistente técnico médico, transformando o achado em quesito pericial específico.
Avaliar se o achado, isoladamente, já configura fundamento de responsabilização — em alguns casos (TCLE genérico, lacuna crítica, descumprimento de dever de registro), configura.

Em síntese

Em ações por danos na prestação de serviços de saúde, o prontuário é o juiz silencioso. Ele decide o caso antes da perícia, antes da audiência, antes da sentença.

A diferença entre ganhar e perder está, com frequência, em quem leu o prontuário com olhos técnicos antes de protocolar a ação.

Quer uma análise técnica de prontuário antes de decidir pela ação?

Atuo como assistente técnica em direito médico em todo o Brasil, com foco na construção da prova pericial e na análise prévia de viabilidade. Identifico os pontos de prova e os riscos da tese antes do protocolo.